در مقالات قبلي به موضوع ادغام درمان تامين اجتماعي با بيمه سلامت پرداختيم و ناسازگاري‌هاي ساختاري واجتماعي آن را تبيين كرديم؛ اينك برآنم تا در اين فرصت به موضوع اصلي و اساسي چگونگي تامين بودجه و منابع مالي مورد نياز اين ادغام را واكاوي كنيم. متوليان بحث ادغام بايد دقيقا براي افكار عمومي و سياستگذاران وتصميم‌گيرندگان توضيح دهند كه منابع مالي اين طرح را چگونه و از كدام محل تامين مي‌كنند تا به سرنوشت موضوع هدفمندي يارانه‌ها گرفتار نشوند؟
در جهان كنوني اززمانيكه بحث بيمه‌هاي خصوصي و اجتماعي مطرح شد؛ موضوع منابع مالي همواره از دغدغه‌هاي مسئولين وسياستگذاران بيمه ايي بوده است و به همين خاطر با گسترش بيمه‌ها و موضوع پرداخت حق بيمه و درمان؛ موضوع ريسك بيمه‌هاي عمومي نيز مطرح شد. در همين راستا متوليان امر براي جلوگيري از انباشت ريسك در پرداخت نظام‌هاي واحد پرداخت را ايجاد كردند.
در ايران چنين نيست!
اما متاسفانه تاكنون در كشور ما متوليان امر نتوانسته‌اند براي يكپارچه‌سازي سياست‌هاي جلوگيري از انباشت ريسك اقدامي انجام دهند و هم‌اكنون در نظام بيمه‌اي كشورمان انباشت ريسك فراوان و متفرق به وفور يافت مي‌شود. اين كه چه بايد كرد تا چنين سيستمي در كشور به مرحله اجر در آيد بايد؛ قبل از هر چيز دو موضوع كليدي و اساسي تعيين تكليف شود.
الف) قبل از هرچيزابتدا با تامين منابع و تدارك‌ساز و کارهاي لازم نسبت به تحت پوشش قرار دادن اقشار خارج از سيستم بيمه‌اي مبادرت شود
ب) در بخش تامين منابع از محل مشارکت اعضاء به فراخور وسع درآمدي خانوارها و به روش پيش رونده و تصاعدي نسبت به تامين منابع صندوق‌هاي بيمه‌اي عمل نمايد.
با در نظر گرفتن موارد فوق است که نظام بيمه درمان کشور ضمن حفظ تعادل مالي پايدار مي‌تواند به عنوان ابزار موثري براي حصول عدالت گام بردارد که با مکانيزم‌هاي باز توزيع و مشارکت عادلانه آحاد بر مبناي ميزان درآمد و ثروت در نظام مالياتي جهاني نيز مطابقت خواهد داشت.
حال با در نظر گرفتن هدف غايي و زيباي تحقق عدالت در سلامت مردم و جامعه براي تامين منابع مالي هزينه‌هاي سلامت يك پوشش همگاني لازم است و از طرف ديگر اگر قرار است طبق مفاد بند "ب " ماده ۳۸ قانون برنامه پنجم مجبور به ادغام بخش درمان سازمان‌هاي بيمه‌اي هستيم؛ از آنجا كه در كشور پراكندگي پرداخت و ريسك وجود دارد؛ قبل از ادغام اين بخش‌ها لازم است كه پيش نيازهاي اصلي و ضروري مدنظر قرار گرفته و اجرايي شود:
۱- يكپارچه‌سازي نحوة تامين منابع انجام شود.
۲- يكپارچه‌سازي در نحوة ايفاي تعهدات مشخص شود.
۳- چگونگي انسجام و ايجاد يكپارچه شدن ساختار نيز مشخص شود.
سوالاتي اساسي و ريشه‌اي!
حال مي‌بينيم طي يكسال گذشته مسئولان ايجاد بيمه سلامت بدون در نظر گرفتن پيش نيازهاي فوق؛ بجاي گام نهادن در پله اول؛ مستقيما كار را از پله سوم و يا به تعبيري از آخر شروع كرده‌اند! لذا اينك سينه‌چاكان ادغام بخش‌هاي درماني بايد با توجه به اين موضوع، متوليان امور بدون توجه به اين پيش نيازها مستقيم به سراغ مرحله سوم رفته‌اند و بايد پاسخگوي سوالات زير باشند:
۱- از نظر جمع‌آوري منابع، انباشت ريسک، خريد خدمت، و وحدت اجتماعي در چه وضعيتي هستيم و به چه وضعيتي بايد برويم؟
۲-مدل ساختاري سازمان واحد بيمه سلامت چيست و بر كدام پايه مستقر خواهد شد؟ منطقه‌اي؛ خصوصي / منطقه‌اي؛ عمومي / مرکزي؛ خصوصي يا مرکزي / عمومي
۳- با توجه به استقرار يك نظام واحد و يكپارچه؛ آيا بيمه‌هاي خصوصي تجاري اجازه رقابت با بيمه سلامت را خواهند داشت؟ (لازم به ذكر است كه در هيچ مدلي در دنيا اجازه ورود بيمه تجاري به خدمات عمومي داده نميشود)؛ اما در کشور ما هم‌اکنون اين رقابت وجود دارد و موجب بي‌اعتباري بيمه پايه خواهد شد.
۴- براساس تجربه کشورهايي که از نظام متعدد به نظام واحد تغيير شكل داده‌اند؛ شرط اصلي فراگيري، پوشش براي همگان است. اين موضوع در بند الف ماده ۳۸ قانون برنامه پنجم صرفا لحاظ شده ولي سوال اساسي اين است که ساز و کار لازم براي استقرار آن چيست و در حاليكه در كشورما حتي يک بانک جامع اطلاعاتي از وضعيت اقشار مختلف مردم نداريم چگونه مي‌خواهيم وارد اين بازي شويم؟
۵- در کشورهايي که نظام يكپارچه بيمه‌اي دارند؛ عمده منابع از محل ماليات‌هاي پيش رونده تامين مي‌شود و فرانشيز مصرف‌کننده بسيار پايين يا تقريبا صفر است. حال سوال اين است که سازمان بيمه سلامت جديد در كشور ما چه مبلغي را بعنوان فرانشيزي براي خدمات سرپايي و بستري تعيين خواهد نمود؟ و موضعش در قبال تفاوت بيش از ۲ برابري تعرفه‌هاي خصوصي و دولتي چيست و چه اقدامي خواهد کرد؟
۶- قانونا در نظام يكپارچه سلامت پزشکان خدمت‌دهنده يک شغله هستند. اينك با توجه به چند شغله بودن آنان و علي‌رغم صراحت تبصره ۲ بند د ماده ۳۲ قانون برنامه چه اقدامي انجام خواهد شد؟
۷- در نظام پرداخت واحد بيمه سلامت و از ايجاد نظام دو لايه توسط بخش خصوصي ممانعت به عمل مي‌آيد و اجازه داده نميشود پوشش بيمه‌اي بخش خصوصي همپوشاني با پوشش عمومي داشته باشد در نتيجه پزشکاني که قبول مي‌کنند فقط در بخش خصوصي بيماران را درمان نمايند کاملا از دريافت پرداخت‌هاي عمومي حذف ميشوند. آيا در سازمان بيمه سلامت اين موضوع رعايت خواهد شد؟
۸- در نظام بيمه سلامت پرداخت افراد با توجه به نوع تامين مالي (ماليات بر درآمد، مشارکت دستمزدي، ماليات بر دارايي) براي همه يکسان است. در شرايط موجود کشور که حق بيمه در سازمان‌هاي مختلف متفاوت است چه تصميمي اتخاذ خواهد شد؟
چه بايدكرد؟
آنچه كه مشخص است يكي از نقاط ضعف و چالش‌هاي اصلي در اين زمينه؛ ادغام سياستگذار، خريدار، ناظر و ارائه‌کنندة خدمات سلامت است و لذا عقل و قانون حكم مي‌كند در مرحله نخست بايد معلوم شود که چه سيستمي براي نوع ترتيبات مالي سازمان بيمه سلامت و مالکيت فراهم‌کنندگان مراقبت‌هاي سلامت در ايران اجرايي خواهد شد؟ و نظام سلامت چگونه مديريت مي‌شود؟
بايد متذكر شويم كه قانونا وظيفه حکومت در بحث مديريت نظام سلامت راهبري است و نه ارائه خدمت به صف. متاسفانه تجربه کشورها نشان مي‌دهد زمانيکه دولت‌ها مديريت سياستگذاري را از ارائه خدمات جدا مي‌کنند به علت فقدان ظرفيت سياستگذاري و ضعف مهارت متوجه ميشوند که نمي‌توانند راهبري کنند و عملاً وارد ارائه خدمات ميشوند. اينجاست که پديدة تعارض منافع پيش آمده و دفاع بي‌چون و چرا از توليد خدمات سلامت همراه با مديريت ناکارآمد دولتي را موجب مي‌شود و نظام بيمه سلامت که وظيفة حفاظت از مردم در مقابل ريسک مالي ناشي از بيماري را برعهده دارد، فاقد توانمندي لازم براي ايفاي وظايف خود خواهد شد.
لذا براي نتيجه‌گيري از اين بحثمان بايد متذكر شويم براي نظام يكپارچه بيمه سلامت شروط سه‌گانه ابتداي مطلب از اهميت و موضوعيت بسيار بالايي برخوردار است؛ چراكه ويژگي‌هاي متفاوت صندوق‌هاي بيمهگر و نحوه تامين منابع و ايفاي تعهدات تعداد بسياري از آنها که دست در جيب دولت دارند با حق‌الناس و منابع بينالنسلي نيمي از جمعيت تحت پوشش سازمان تامين اجتماعي به لحاظ ماهيت متفاوت است ودر اين بين با هدف اصلي عدالت که اين طرح بر مبناي آن استوار گرديده تعارض دروني دارد.
عليهذا متوليان امور بايد حداقل پاسخ سوالات ۸ گانه فوق را به صورت منطقي و شفاف ارائه نمايند و در شرايطي که هيچ يک از پيش نيازهاي اين طرح فراهم نيست؛ بازهم بايد پاسخ بدهند چگونه بجاي تامين منابع مالي اينگونه طرح‌هاي عدالت محور از محل انفال عمومي و يا ماليات‌ها به سوي منابع سازمان‌هاي بيمه‌اي ثروتمند چشم طمع دارند؟
و نكته آخر اينكه بايد بپرسيم آيا مديريت دولتي مي‌تواند در کنار بالا بودن نرخ بيکاري و وسعت نگران‌کننده اشتغال غير‌رسمي در کشور با اين راهبرد، دستيابي بخش قابل توجهي از جمعيت کشور را به خدمات سلامت فراهم نمايد؟
فرهادخادمي
دریافت صفحه با کد QR