در آستانه اجرايي شدن برنامه ششم توسعه هنوز هستند طرحهايي كه از دو برنامه پنج ساله تدوين شده كشور اجرايي نشدهاند، يكي از اين برنامهها طرح پزشك خانواده يا نظام ارجاع است كه از برنامه چهارم توسعه تاكنون تنها به صورت مقدماتي در سه استان اجرا شد اما هنوز آنطور كه در برنامه پنجم توسعه گفته شده، فراگير نشده است.
مروري بر سرگذشت پزشك خانواده
نظام ارجاع یا طرح پزشک خانواده از سال ۸۴ با توافقات صورت گرفته بین مجلس و دولت در روستاهای سراسر کشور به اجرا درآمد و پس از گذشت ۵ سال در ۲۳ بهمن سال ۱۳۸۹ این طرح به صورت آزمایشی برای شهرهایی با جمعیتی کمتر از ۵۰ هزار نفر در چهار استان خوزستان، سیستان و بلوچستان و چهارمحال و بختياري و كردستان به اجرا در آمد و طبق برنامهریزیهای صورت گرفته باید تا پایان برنامه پنجم توسعه در تمام نقاط کشور همهگیر ميشد.
اما برای پیمودن این مسیر طولانی، تجربیات استانهايي كه به صورت آزمايشي برگزيده شدند میتوانست راه را هموار کند بر همین اساس با مسئولان و مجریان طرح در سه استان پزشک خانواده شهری و یک استان که پیشگام در ارائه خدمات پزشک خانواده روستائیان است هم كلام شديم تا با مزایا و معایب طرح بیشتر آشنا شویم.
الزام قانوني فراگير شدن طرح
در قانون برنامه پنجم توسعه توجه خاصي به پيگيري نظام ارجاع يا همان پزشك خانواده شده است، طرحي كه تا اتمام برنامه پنجم بايد فراگير شود هر چند كه شهرياري نايب رئيس كميسيون بهداشت و درمان مجلس اجراي اين طرح به صورت كلان را تا پايان برنامه پنجم متصور نيست.
اما قانون به توسعه نظام ارجاع و گسترش آن حتي در شهرهاي بزرگ و پايتخت توجه كرده است، چيزي كه بسياري از كشورهاي پيشرفته دنيا نيز از آن بهره گرفته و هزينه درمان را كاهش و سرعت درمان را افزايش دادهاند.
مشكلات قانوني
در اينباره اما حقوقدانان معتقدند كه طرح پزشك خانواده مانند ديگر طرحهاي حمايتي از برخي اقشار از حمايت كافي قانونگذار برخوردار نبود است.
دكتر صابري در اينباره ميگويد: اصل طرح قابل تامل و البته عالي است اما اينكه طرح با چه بودجهاي و با چه توجهي روبرو است مطلبي است كه بايد درباره آن تحقيق كرد.
وي معتقد است كه اكثر طرحهاي حمايتي از اقشار آسيبپذير از ضمانت اجراي كافي برخوردار نيستند. در همين زمينه ميگويد كه طرح پزشك خانواده طرحي كلان است و در خوشبينانه ترين حالت هم با توجه به وضع موجود نميتوان تصور كرد كه تا پايان برنامه پنجم همگاني شود، اما اميدوارم با رفع موانع موجود و البته نگاه بازنگر قانونگذار براي به وجود آوردن ضمانت اجرايي اين اتفاق رخ دهد چرا كه اين طرح هزينه درمان را در كشور كاهش و البته سرعت مداوا را بالا ميبرد چيزي كه جامعه امروز به آن احتياج دارد. اما مشكلات اجرايي اين طرح در چهار استاني كه به صورت پايلوت از سال ۱۳۸۹ برگزيده شدند نيز قابل بررسي است كه در بخش بعدي به آنها به صورت جداگانه رسيدگي ميشود.
بزرگترين مشكل در عقد قرارداد با بيمههاست
استان چهارمحال و بختياري يكي از استانهايي است كه طرح نظام ارجاع در آن به صورت آزمايشي به اجرا درآمده، يكي از پزشكاني كه در اين استان كار پزشك خانواده كرده با اشاره به اينكه نميخواهد نامش عنوان شود دراينباره با تأكيد بر اينكه طرح با استقبال خوبي در سراسر استان روبرو شده، ميگويد: نظام ارجاع در صورت اجراي كامل ميتواند باعث كاهش هزينههاي درمان خانوارها شده و حتي نظام دارويي كشور را نيز اصلاح كند، همچنين راه كار مناسبي براي رعايت عدالت نسبي در توزيع خدمات درماني كشور باشد.
وي اشاره ميكند كه در طول همين اقدامات اوليه اطلاعات بسيار مناسبي به بيماران منتقل شده است، مثلاً بسياري از بيماران ديابتي از اينكه در حين كنترل بيماري بايد به صورت مرتب از ناحيه چشم، كليه، پوست و امثال اينها مورد معاينه قرار بگيرند بيخبر بودند كه پزشكان خانواده اطلاعات لازم را در اين زمينه در اختيار آنان قرار دادند.
وي با اشاره به اين نكته كه همزمان با اجراي طرح، جامعه نياز به اطلاعرساني و فرهنگسازي دارد، تصريح كرد: در بسياري از خانوادهها هنوز اين نكته جانيفتاده كه براي درمان سرماخوردگي ابتدا به يك پزشك عمومي مراجعه و با تأييد او به متخصص مراجعه كنند، درواقع دفترچه بيمههاي فعلي حكم چك سفيد امضا را در دستان مردم ايفا ميكنند كه با اصلاح دفترچهها در نظام ارجاع اين مشكل مرتفع ميشود.
طرح فعلا اختياري است
يكي ديگر از پزشكان خانوادهاي كه در استان چهارمحال و بختياري مشغول به فعاليت است درباره طرح نظام جامع است در اينباره ميگويد كه طرح به صورت رسمي و در بخش شهري آغاز شده و تا كنون به صورت اختياري در حال اجراست. وي ادامه ميدهد تقريبا ميتوان ادعا كرد هيچ كارشناسي منكر مزايايي كه اين طرح براي جامعه و خانوادهها دارد نمي شود. تنها مشكل مالي پزشكان همچنان وجود دارد.
لندن هم طرح پزشك خانواده دارد
معاون بهداشتي دانشگاه علوم پزشكي خوزستان درباره طرح نظام ارجاع كه در اين استان به صورت آزمايشي اجرا ميشود، ادامه ميدهد: قطعا در بلند مدت شاهد اثرات مثبتي كه در نظام سلامت كشور و كاهش هزينه خانوارها دارد، خواهيم بود. وي ميگويد: با وجودي كه براي اجراي طرح حدود ۴۰ پزشك نياز داشتيم و تنها ۳۲ پزشك در ابتداي امر با ما همكاري كردند اما توانستيم طرح را در ۶ شهرستان اجرا و بيش از ۵۰ درصد خانوادهها را در برنامه سلامت ايرانيان تعريف كرده ايم اما باز هم براي بهتر شدن تلاش لازم را انجام ميدهيم.
اين مسئول گفت: به دليل اينكه خوزستان از لحاظ نظام سلامت در بين مناطق محروم قرار داشته و منهاي شهر اهواز باقي شهرها و شهرستانها با كمبود پزشك و متخصص مواجه بودند، مردم استقبال خوبي از اجراي طرح پزشك خانواده داشته و تا كنون يك مورد هم درباره ممانعت افراد از اجراي اين طرح نداشتيم.
وي با اشاره به اين كه با دماي ۶۰ درجه استان در تابستانها كمتر پزشكي حاضر ميشود كه در شهرستانهاي اين استان محروم خدمت كند، به اين نكته هم اشاره ميكند كه با اجراي كامل طرح نظام ارجاع به رعايت عدالت در سلامت كشور نزديك شده و مسلما در آينده مزيتهاي آن را به وضوح مشاهده خواهيم كرد.
وي گفت: در بسياري از كشورهاي اروپايي اين طرح اجرا ميشود و حتي درپايتختهاي كشورها (مثلا لندن) هيچ فردي بدون مراجعه به پزشك عمومي به پزشك متخصص مراجعه نميكند، اما متاسفانه در برخي از استانهاي كشورمان افراد مراجعه به متخصص براي يك سرماخوردگي ساده را كلاس ميدانند.
مشكلات فرهنگي عمدهترين مشكل
يكي از پزشكان خانوادهاي كه در منطقه روستايي چند سالي است مسئوليت جمع آوري پرونده الكترونيك ۵ هزار نفري را كه به او سپردهاند، درباره مشكلات اين طرح ميگويد كه در منطقه روستايي مشكلات فرهنگي اهالي و نوع توجه آنها به سلامت خود مهم ترين مشكل محسوب ميشود كه از چند سال قبل با آموزش بهداشت فردي و صحبت با آنها مشكلات در حال رفع شدن است. وي ادامه ميدهد: پس از اين مشكل پرداخت نشدن حقوق تيم سلامت در موعد مقرر از مشكلات بعدي ما است كه با عنايت دانشگاه علوم پزشكي اميد به مرتفع شدن آن را داريم. يكي ديگر از معضلات تعداد بالاي افراد تحت تكفل هر پزشك است.
درحالي كه طبق استاندارد جهاني هر پزشك خانواده بايد وضعيت ۲۵۰۰ تا ۳۰۰۰ نفر را رصد كند در استان خوزستان به دليل كمبود نيرو تعداد بيشتري در اين طرح به پزشك خانواده تحويل داده ميشود، به شخصه مامور بررسي ۴۷۵۰ نفر در روستاي «عبدالله عموري» هستم و با وجود قولهاي مساعدي كه مسئولين در رابطه با برطرف كردن مشكلات ادامه تحصيل پزشكان طرح جامع دادند هنوز اين مشكل به قوت خود باقي است.
بختياري اظهار كرد: قبلا در كهگيلويه و بويراحمد مطب داشتم و با ويزيت بيماران ماهانه حدود ۵ ميليون درآمد كسب ميكردم اما با شنيدن اين نكته از بيمارانم كه براي مراجعه به مطب مجبور به فروش لوازم خانه ميشدند بسيار ناراحت شده و عذاب ميكشيدم اما در حال حاضر اين طرح امكان دسترسي آسان به پزشك را با كمترين هزينه براي روستاييان فراهم كرده و الان از طبابت كردن در مناطق محروم احساس رضايت ميكنم.
بختياري خاطرنشان كرد: در نهايت معتقدم با ادامه طرح و همگاني شدن آن امكان رعايت عدالت در نظام سلامت كشور به وجود ميآيد. در صورتي كه براي پزشكاني كه داوطلبانه حاضر ميشوند در روستاها همكاري كنند حداقل امكاناتي كه قبلا قول داده بودند مانند امكان ادامه تحصيل فراهم شود.
با تبليغات مشكل فرهنگي برطرف ميشود
يكي از بهورزان منطقه روستايي خوزستان كه چند سالي است سابقه فعاليت در طرح نظام ارجاع را در منطقه روستايي دارد ميگويد كه از ۵ سال قبل كه طرح آغاز شد با مشكلات فرهنگي عديده اي روبرو بوديم كه به مرور حل شده و باقي مشكلات هم با تبليغات قطعا حل ميشود. اين طرح براي ارتقاي سطح كيفي سلامت افراد جامعه عليالخصوص افرادي كه در مناطق محروم زندگي ميكنند بسيار مناسب است و ميتواند به رعايت عدالت در سطح جامعه كمك كند.
ظهيري با اشاره به اين نكته كه تاكنون استقبال مردم روستا از اين طرح مناسب بوده خاطرنشان ميكند: با معاينه مرتب افراد ميتوان ضمن بالا بردن سطح سلامت جامعه و طول عمر افراد جلوي پيشرفت بسياري از بيماريهايي كه به صورت نهفته در بدن افراد وجود دارد شناسايي و كنترل كرد.
کمبود داروخانههای بهداشت
خانم کدخدایی یکی از پزشکان خانوادهای است که در مرکز درمانی بهداشتی ژالهای از توابع زابل در استان سیستان و بلوچستان مشغول به فعالیت است، او درباره مشکلاتی که در مدت خدمتش تحت عنوان پزشک خانواده در روستا با آن روبه رو بوده گفت: مشکل اساسی ما محدودیت در اقلام دارویی و کمبود تعداد خانههاي بهداشت است.
نسرین کدخدایی ادامه داد: هر چه از ابتدای کار پزشک خانواده ميگذشت شاهد استقبال بیشتری از مردم از این طرح بودیم و رفته رفته مشکلات فرهنگی که در ابتدای امر با آن مواجه بودیم مرتفع شد.اما هنوز هم عده کمی وجود دارند که مسیر قبلی درمانی را بهتر دانسته و در طرح شرکت نمی کنند.
وی با اشاره به افزایش تعداد نفرات تحت پوشش خود از ۴هزار نفر به ۵۱۲۰ نفر خاطر نشان کرد: با این تعداد که در اختیار هر پزشک قرار گرفته برای معاینه سالیانه و تشکیل پرونده با مشکلات فراوان و کمبود زمان مواجه ميشویم.
براي جذب پزشك مشكل داريم
يكي از مسئولان در شهرستان ديواندره از توابع استان كردستان درباره اجراي طرح در روستاهاي استان كردستان معتقد است كه با وجودي كه بالاترين دستمزد و بهترين پرداخت را به پزشكان شركتكننده در نظام ارجاع داشتهاند اما از ثبات خوبي در جذب پزشك برخوردار نبوده و اكثر آنها بعد از ۲ سال از استان ميروند. وي ادامه ميدهد: اكثر پزشكان عمومي به فكر ادامه تحصيل و ارتقاي شغلي بوده يا به فكر كار در كلانشهرها هستند به همين دليل نگه داشتن آنها حتي با پرداخت هزينههاي نسبتا خوب هم امكانپذير نيست و اين علت اصلي بيثباتي در بين تعداد پزشكان طرح در هر سال است.
وي ميگويد كه به دليل بودن قانوني تحت عنوان سقف درآمد براي هر پزشك در اروپا، دستمزد پزشكان در شهرهاي مختلف تفاوت چنداني ندارد اما در كشور به دليل تفاوت فاحش در كسب درآمد همه اقشار جامعه حضور در كلان شهرها را ترجيح ميدهند البته يكي ديگر از دلايل زندگي سخت و كمبود امكانات است، براي همين است كه در روستاها با كمبود پزشك خانواده مواجه هستيم.
مائده شيرپور