طی ۶۱ سال گذشته آنقدر نقد گفتیم و نوشتیم که حالا خناق گرفته‌ایم و دست راستمان به‌سختی حرکت می‌کند و پس از قلم‌زدن یک صفحه از کار می‌افتد تا امروز به مسئله‌ای بغرنج برخوریم که فرمول حل آن در هیچ قوطی عطاری پیدا نمی‌شود. درحالی‌که قبل از این و طی چند ماه گذشته یکی دو بار پیرامون پیامدهای آن اخطار داده بودیم و در دیگر رسانه‌های مجازی هم تذکراتی به چشم می‌خورد اما همچون بقیه معضلات مبتلابه کشور کسی نبود تا آن را جدی بگیرد و اجازه ندهد هزاران نفر بیمار مستأصل تعویض دریچه میترال و آئورت قلب به یک بن‌بست ناگشودنی برسند که انتهای آن مرگ خاموش است!
قبلا پیرامون کمبود و امروز نایاب شدن قرص وارفارین سخن گفته‌شده که نه‌تنها واردات آن برای دولت هزینه‌ای ندارد زیرا پول آن همراه با عوارض و سود تجارتی و بازرگانی از بیمار نیازمند گرفته می‌شود بلکه تلاشی طی این سال‌ها در بستر دانش‌بنیان‌ها نشده تا به تولید آن در کشور بپردازند که البته بهره‌وری چندانی را به همراه ندارد اما با توجه به رشد منفی جمعیت می‌تواند از مخاطرات جدی و مرگ‌ومیرهای قطعی هزاران نفر پیشگیری کند. در این مقاله سعی شده است تنها به نقل‌قول رسمی از کارشناسان امر و منابع پرداخته شود که فرارو در گفتگویی با یکی از متخصصان قلب کشور در تاریخ ۲۵ آذر ۱۴۰۲ به شرح زیر انجام داده است. دکتر شبنم محمد زاده، متخصص قلب و عروق و فولوشیپ بیماری‌های مادرزادی قلب بزرگسالان، اینگونه می‌گوید که «وارفارین یک داروی ضد انعقاد است که بر اساس مهار کردن عملکرد (ویتامین K) در بدن کار می‌کند. ویتامین k هنگامی‌که در بدن بریدگی ایجاد می‌شود، یک مسیر انعقادی ایجاد می‌کند و به قطع شدن سریع خونریزی کمک می‌کند؛ بنابراین وقتی داروی ضد انعقادی، استفاده می‌کنیم، با مکانیسم‌های مختلف، چرخه مسیر انعقاد را می‌شکنیم تا زمان انعقاد طولانی‌تر یا متوقف شود و درنهایت از ایجاد لخته خون جلوگیری کند. یکی از دارو‌هایی که برای ایجاد چنین مکانیسمی استفاده می‌شود، (وارفارین) است. وارفارین روی ویتامین K تاثیر گذاری قابل توجهی دارد. در طول زمان، دارو‌های دیگری تولید شد که بر قسمت‌های دیگری از چرخه انعقاد اثر می‌کنند. برای مثال دارو‌هایی ازجمله آسپرین روی (پلاکت‌های خون) اثر می‌گذارند. اما به‌مرور اثربخشی وارفارین نسبت به سایر دارو‌ها مشخص‌تر شد.
تا پیش‌ازاین، وارفارین برای بسیاری از مشکلات به کار می‌رفت ازجمله لخته‌های داخل پا، آمبولی ریه، آریتمی‌های مختلف. بعد‌ها تعدادی از دارو‌ها ایجاد شد که پایه آن‌ها ویتامین K نبود. ولی اثر ضد انعقادی را در بیماری‌هایی داشت که با ریسک لخته کمتری همراه بودند. مهم است توجه کنیم که اثر دیگر دارو‌ها به اندازه اثر وارفارین نیست بلکه ضعیف‌تر است. وارفارین در برخی از بیماری‌های خاص استفاده می‌شود؛ مثلا در شرایطی که دریچه فلزی در بدن قرار می‌گیرد. چون این شرایط با احتمال بالای «لخته زایی» همراه است، یک داروی خوراکی کارآمد (وارفارین) دارد. درواقع در مطالعات متعددی مشخص شد که دارو‌های دیگر نه‌تنها ریسک لخته خون را کم نمی‌کنند، بلکه در برخی شرایط حتی ممکن است موجب افزایش ریسک لخته خون شوند. به همین دلیل مطالعات متوقف شد و استفاده از دیگر دارو‌ها در دریچه‌های فلزی (منع مطلق) شد. تنها دارویی که ازنظر سازمان غذا و داروی آمریکا (FDA)، برای دریچه فلزی قلب مورد تأیید است، همین وارفارین است. درباره دیگر بیماری‌ها نیز وارفارین به دیگر دارو‌ها ارجحیت دارد. فقدان وارفارین در برخی از بیماری‌ها کشنده نیست، اما درباره بیمارانی با دریچه‌های فلزی قلب، هیچ جایگزین دیگری نداریم. یکی از معدود کار‌هایی که می‌توانیم در زمان منع مصرف یا کمبود داروی وارفارین انجام دهیم بستری کردن بیمار است.
برای مثال در مادران باردار که منع مصرف وارفارین دارند، سعی می‌کنیم با کمک داروی تزریقی (هپارین) شرایط بیمار را تحت کنترل بگیریم. البته این روش به‌اندازه استفاده از وارفارین موثر نیست و خطرات خاص خود را دارد. همچنین داروی دیگری وجود دارد به نام (انوکساپارین) که تزریقی است، ولی بازهم در بیمارانی با دریچه‌های فلزی به شکل طولانی‌مدت نمی‌توان از این نوع دارو‌ها استفاده کرد. برای مثال برای مدت کوتاهی ازجمله یک هفته قابل استفاده است و دائمی نیست. آن چه که وارفارین را ویژه می‌کند این است که با همه‌چیز تداخل دارد، حتی برخی از مطالعات نشان داده که اگر بیمار در حالت استرس باشد، ممکن است دوز این دارو کم‌وزیاد شود و به‌طورکلی همیشه مریض در هنگام مصرف این دارو باید در فواصل زمانی مشخص آزمون‌های انعقاد خون بدهد. تست‌هایی مثل PT/INR کمک می‌کند که مطمئن باشیم بیمار در دور درمانی مناسبی قرار دارد. استفاده از هر دارو یا درمانی در کنار این دارو می‌تواند بسیار حساس باشد. به همین دلایل است که ما مدام به همه بیماران توصیه می‌کنیم همیشه یک شرکت دارویی خاص را انتخاب کرده و از همین شرکت داروی خود را تامین کنند. متاسفانه اکنون چنین گزینه‌ای را نداریم و مجبوریم به بیماران بگوییم هر دارویی را که توانستید پیدا کنید و بخرید. هر بار که شرکت تولیدکننده دارو تغییر می‌کند، ما با مشکلاتی جدید در قبال بیمار روبه‌رو هستیم؛ بنابراین باید دائم با آزمایش بررسی کنیم که مبادا سطح درمانی بیمارمان تغییر کند. پیش‌ازاین، و قبل از دوران کرونا به شکل کوتاه‌مدت درگیر کمبود داروی وارفارین بودیم و آن موقع هم بیماران سردرگم بودند که از کجا وارفارین تهیه کنند، اما آن بار، کمبود وارفارین مثل این دفعه، طولانی نشده بود. به‌طورکلی میزان دارو‌های وارداتی قلب بسیار کم شده است.
البته من عقیده دارم که دارو‌های ساخت کشور خودمان چندان تفاوتی با دارو‌های وارداتی ندارند. هرچند در برخی موارد خاص، عوارض بیشتری را در بیماران مشاهده می‌کنیم. اما مسئله این است که برخی دارو‌های پایه‌ای درمان نارسایی قلبی را نیز نداریم. برخی بیمارستان‌های دولتی و نه همه آن‌ها دسترسی بهتری به تعدادی از دارو‌های کمیاب دارند. همچنان توصیه اکید من این است که اگر شخصی بین دو تا سه روز وارفارین موردنیاز خود را پیدا نکرده است، یا بستری شود یا داروی زیرپوستی را تزریق کند (داروی خوراکی نه). متاسفانه عوارض عدم مصرف وارفارین برای دریچه‌های فلزی بسیار بالا است. البته نوع دریچه‌ها فرق می‌کند و عوارض عدم مصرف دارو و شانس لخته شدن خون، بدون مصرف وارفارین، بر اساس شرایط دریچه‌ها و این که از چه برندی باشد و در موقعیت کدام دریچه قرار گرفته باشد متفاوت است. اما ریسک بسیار بالایی وجود دارد که در سایه فقدان مصرف دارو، خون بیمار در ناحیه دریچه لخته شود. این وضعیت، بسیار بسیار خطرناک است. مایلم تاکید کنم، در کنار بار فیزیکی که کمبود وارفارین به بیماران تحمیل می‌کند، بار روانی بالایی نیز به آنان تحمیل می‌شود.
این که فرد به یک دارو محتاج باشد و برای پیدا کردن دارو مجبور باشد به ده‌ها بیمارستان و هلال‌احمر مراجعه کند، خود می‌تواند شرایطی استرس‌زا باشد و کاملا اعصاب فرد را به هم بریزد. اتفاقا همین وضعیت پر از استرس، حال بیماران را بدتر می‌کند. عوارض عدم مصرف دارو در هر سن و سالی خطرناک است و اگرچه دوز دارو در کودکان (به علت وزن کمتر) کمتر است، اما فقدان مصرف وارفارین در کودکان به‌اندازه بزرگسالان خطرناک است.» حالا با این تفاسیر مستند و علمی باید از متولیان امر و بخصوص سازمان غذا و داروی وزارت بهداشت سوأل کرد در این مدت محدود چه کسانی ترک فعل کرده‌اند که امروز هزاران نفر از آحاد جامعه باید منتظر مرگ زودرس و ناخواسته خود باشند؟
قبلا پیرامون کمبود و امروز نایاب شدن قرص وارفارین سخن گفته‌شده که نه‌تنها واردات آن برای دولت هزینه‌ای ندارد زیرا پول آن همراه با عوارض و سود تجارتی و بازرگانی از بیمار نیازمند گرفته می‌شود بلکه تلاشی طی این سال‌ها در بستر دانش‌بنیان‌ها نشده تا به تولید آن در کشور بپردازند که البته بهره‌وری چندانی را به همراه ندارد اما با توجه به رشد منفی جمعیت می‌تواند از مخاطرات جدی و مرگ‌ومیرهای قطعی هزاران نفر پیشگیری کند. در این مقاله سعی شده است تنها به نقل‌قول رسمی از کارشناسان امر و منابع پرداخته شود که فرارو در گفتگویی با یکی از متخصصان قلب کشور در تاریخ ۲۵ آذر ۱۴۰۲ به شرح زیر انجام داده است. دکتر شبنم محمد زاده، متخصص قلب و عروق و فولوشیپ بیماری‌های مادرزادی قلب بزرگسالان، اینگونه می‌گوید که «وارفارین یک داروی ضد انعقاد است که بر اساس مهار کردن عملکرد (ویتامین K) در بدن کار می‌کند. ویتامین k هنگامی‌که در بدن بریدگی ایجاد می‌شود، یک مسیر انعقادی ایجاد می‌کند و به قطع شدن سریع خونریزی کمک می‌کند؛ بنابراین وقتی داروی ضد انعقادی، استفاده می‌کنیم، با مکانیسم‌های مختلف، چرخه مسیر انعقاد را می‌شکنیم تا زمان انعقاد طولانی‌تر یا متوقف شود و درنهایت از ایجاد لخته خون جلوگیری کند. یکی از دارو‌هایی که برای ایجاد چنین مکانیسمی استفاده می‌شود، (وارفارین) است. وارفارین روی ویتامین K تاثیر گذاری قابل توجهی دارد. در طول زمان، دارو‌های دیگری تولید شد که بر قسمت‌های دیگری از چرخه انعقاد اثر می‌کنند. برای مثال دارو‌هایی ازجمله آسپرین روی (پلاکت‌های خون) اثر می‌گذارند. اما به‌مرور اثربخشی وارفارین نسبت به سایر دارو‌ها مشخص‌تر شد.
تا پیش‌ازاین، وارفارین برای بسیاری از مشکلات به کار می‌رفت ازجمله لخته‌های داخل پا، آمبولی ریه، آریتمی‌های مختلف. بعد‌ها تعدادی از دارو‌ها ایجاد شد که پایه آن‌ها ویتامین K نبود. ولی اثر ضد انعقادی را در بیماری‌هایی داشت که با ریسک لخته کمتری همراه بودند. مهم است توجه کنیم که اثر دیگر دارو‌ها به اندازه اثر وارفارین نیست بلکه ضعیف‌تر است. وارفارین در برخی از بیماری‌های خاص استفاده می‌شود؛ مثلا در شرایطی که دریچه فلزی در بدن قرار می‌گیرد. چون این شرایط با احتمال بالای «لخته زایی» همراه است، یک داروی خوراکی کارآمد (وارفارین) دارد. درواقع در مطالعات متعددی مشخص شد که دارو‌های دیگر نه‌تنها ریسک لخته خون را کم نمی‌کنند، بلکه در برخی شرایط حتی ممکن است موجب افزایش ریسک لخته خون شوند. به همین دلیل مطالعات متوقف شد و استفاده از دیگر دارو‌ها در دریچه‌های فلزی (منع مطلق) شد. تنها دارویی که ازنظر سازمان غذا و داروی آمریکا (FDA)، برای دریچه فلزی قلب مورد تأیید است، همین وارفارین است. درباره دیگر بیماری‌ها نیز وارفارین به دیگر دارو‌ها ارجحیت دارد. فقدان وارفارین در برخی از بیماری‌ها کشنده نیست، اما درباره بیمارانی با دریچه‌های فلزی قلب، هیچ جایگزین دیگری نداریم. یکی از معدود کار‌هایی که می‌توانیم در زمان منع مصرف یا کمبود داروی وارفارین انجام دهیم بستری کردن بیمار است.
برای مثال در مادران باردار که منع مصرف وارفارین دارند، سعی می‌کنیم با کمک داروی تزریقی (هپارین) شرایط بیمار را تحت کنترل بگیریم. البته این روش به‌اندازه استفاده از وارفارین موثر نیست و خطرات خاص خود را دارد. همچنین داروی دیگری وجود دارد به نام (انوکساپارین) که تزریقی است، ولی بازهم در بیمارانی با دریچه‌های فلزی به شکل طولانی‌مدت نمی‌توان از این نوع دارو‌ها استفاده کرد. برای مثال برای مدت کوتاهی ازجمله یک هفته قابل استفاده است و دائمی نیست. آن چه که وارفارین را ویژه می‌کند این است که با همه‌چیز تداخل دارد، حتی برخی از مطالعات نشان داده که اگر بیمار در حالت استرس باشد، ممکن است دوز این دارو کم‌وزیاد شود و به‌طورکلی همیشه مریض در هنگام مصرف این دارو باید در فواصل زمانی مشخص آزمون‌های انعقاد خون بدهد. تست‌هایی مثل PT/INR کمک می‌کند که مطمئن باشیم بیمار در دور درمانی مناسبی قرار دارد. استفاده از هر دارو یا درمانی در کنار این دارو می‌تواند بسیار حساس باشد. به همین دلایل است که ما مدام به همه بیماران توصیه می‌کنیم همیشه یک شرکت دارویی خاص را انتخاب کرده و از همین شرکت داروی خود را تامین کنند. متاسفانه اکنون چنین گزینه‌ای را نداریم و مجبوریم به بیماران بگوییم هر دارویی را که توانستید پیدا کنید و بخرید. هر بار که شرکت تولیدکننده دارو تغییر می‌کند، ما با مشکلاتی جدید در قبال بیمار روبه‌رو هستیم؛ بنابراین باید دائم با آزمایش بررسی کنیم که مبادا سطح درمانی بیمارمان تغییر کند. پیش‌ازاین، و قبل از دوران کرونا به شکل کوتاه‌مدت درگیر کمبود داروی وارفارین بودیم و آن موقع هم بیماران سردرگم بودند که از کجا وارفارین تهیه کنند، اما آن بار، کمبود وارفارین مثل این دفعه، طولانی نشده بود. به‌طورکلی میزان دارو‌های وارداتی قلب بسیار کم شده است.
البته من عقیده دارم که دارو‌های ساخت کشور خودمان چندان تفاوتی با دارو‌های وارداتی ندارند. هرچند در برخی موارد خاص، عوارض بیشتری را در بیماران مشاهده می‌کنیم. اما مسئله این است که برخی دارو‌های پایه‌ای درمان نارسایی قلبی را نیز نداریم. برخی بیمارستان‌های دولتی و نه همه آن‌ها دسترسی بهتری به تعدادی از دارو‌های کمیاب دارند. همچنان توصیه اکید من این است که اگر شخصی بین دو تا سه روز وارفارین موردنیاز خود را پیدا نکرده است، یا بستری شود یا داروی زیرپوستی را تزریق کند (داروی خوراکی نه). متاسفانه عوارض عدم مصرف وارفارین برای دریچه‌های فلزی بسیار بالا است. البته نوع دریچه‌ها فرق می‌کند و عوارض عدم مصرف دارو و شانس لخته شدن خون، بدون مصرف وارفارین، بر اساس شرایط دریچه‌ها و این که از چه برندی باشد و در موقعیت کدام دریچه قرار گرفته باشد متفاوت است. اما ریسک بسیار بالایی وجود دارد که در سایه فقدان مصرف دارو، خون بیمار در ناحیه دریچه لخته شود. این وضعیت، بسیار بسیار خطرناک است. مایلم تاکید کنم، در کنار بار فیزیکی که کمبود وارفارین به بیماران تحمیل می‌کند، بار روانی بالایی نیز به آنان تحمیل می‌شود.
این که فرد به یک دارو محتاج باشد و برای پیدا کردن دارو مجبور باشد به ده‌ها بیمارستان و هلال‌احمر مراجعه کند، خود می‌تواند شرایطی استرس‌زا باشد و کاملا اعصاب فرد را به هم بریزد. اتفاقا همین وضعیت پر از استرس، حال بیماران را بدتر می‌کند. عوارض عدم مصرف دارو در هر سن و سالی خطرناک است و اگرچه دوز دارو در کودکان (به علت وزن کمتر) کمتر است، اما فقدان مصرف وارفارین در کودکان به‌اندازه بزرگسالان خطرناک است.» حالا با این تفاسیر مستند و علمی باید از متولیان امر و بخصوص سازمان غذا و داروی وزارت بهداشت سوأل کرد در این مدت محدود چه کسانی ترک فعل کرده‌اند که امروز هزاران نفر از آحاد جامعه باید منتظر مرگ زودرس و ناخواسته خود باشند؟
حسن روانشید - روزنامه نگار پیشکسوت
